後期高齢者医療制度

公開日 2015年02月12日

急速に高齢化が進展し、高齢者の医療費が増大する状況の中で、高齢者が安心して医療が受けられるために、国民皆保険を維持し高齢者の医療費を安定的に賄うため、独立した制度が必要となりました。また前の老人保健制度では、高齢者の医療費について現役世代と高齢者世代の保険料が区分されていないため、現役世代と高齢者世代が医療費をどのように負担しているのかが分かりにくく、財政運営の責任も不明確であるとの指摘がされていました。そこで、財政運営の責任主体を明確にし、高齢者の保険料の支え手である現役世代の負担を明確化・公平化するために創設されました。

後期高齢者医療制度の対象となる方

長寿(後期高齢者)医療制度とは、75歳以上の方または、65歳以上74歳未満の方で一定の障害がある方が、それぞれ個人単位で加入し、一定の保険料を負担していただきながら運営していく医療制度です。

対象年齢 内容
対象となる方

75歳以上

全員被保険者です。
●75歳の誕生日当日から対象(被保険者)となります。

65歳以上74歳以下で、

一定の障がいがあると広域連合から認定された方

広域連合の認定を受けた方が被保険者です。
●申請して、後期高齢者医療広域連合からの認定を受けることが必要になります。
●認定を受けた方でも、認定の申請を撤回することができますので、市町村の窓口に届け出てください。

一定の障がいとは…

  1. 国民年金証書(障害年金1・2級)
  2. 身体障害者手帳1~3級と4級の一部
    〈身体障碍者手帳4級の一部とは〉
    ・下肢障害4級1号(両下肢の全ての指を欠くもの)
    ・下肢障害4級3号(1下肢を下腿2分の1以上で欠くもの)
    ・下肢障害4級4号(1下肢の著しい障害)
    ・音声・言語機能障害               …等に該当する方です。
  3. 精神障碍者保健福祉手帳1・2級
  4. 沖縄県療育手帳A1・A2

保険料について

後期高齢者医療制度の被保険者となる方全員が、一人ひとり保険料を納めます。75歳(一定の障がいがある方は65歳)になると、これまで保険料を負担していなかった被用者保険(健康保険組合や共済組合などの医療保険)の被扶養者だった方も、保険料を納める必要があります。

保険料の決まり方

保険料は、被保険者が均等に負担する「被保険者均等割額」と、被保険者の前年の所得に応じて決まる「所得割額」の合計額となり、後期高齢者医療広域連合ごとに決められます。

1人当たりの保険料
保険料

※保険料には賦課限度額が決められています。
平成26年度 = 57万円
平成24年度~平成25年度 = 55万円
平成20年度~平成23年度 = 50万円

※経過措置による不均一保険料は平成25年度で終了し、平成26年度からは広域連合内の市町村は全て均一保険料となります。

保険料の軽減

所得の低い方は、世帯(世帯主及び被保険者)の所得水準に応じて保険料が軽減されます。また、後期高齢者医療制度に加入する前日に被用者保険の被扶養者であった方も軽減措置があります。

1.所得の低い方

所得の低い方は、世帯(世帯主及び被保険者)の所得水準に応じて次のように保険料が軽減されます。

世帯(世帯主及び被保険者)の総所得金額(医療費控除や社会保険料控除等各種控除をする前の額) 軽減割合
保険料の被保険者均等割額負担軽減の基準

基礎控除額(33万円)を超えない世帯で、「被保険者全員が年金収入80万円以下」の世帯(その他各種所得がない場合)

9割軽減

基礎控除額(33万円)を超えない世帯

8.5割軽減

基礎控除額(33万円) + 24.5万円 × 世帯に属する被保険者数を越えない世帯

5割軽減

基礎控除額(33万円) + 45万円 × 世帯に属する被保険者数を越えない世帯

2割軽減

※65歳以上の公的年金受給者は、軽減判定において年金所得から15万円が控除されます。
※世帯主が後期高齢者医療制度の被保険者でない場合、その世帯主の所得も軽減判定の対象となります。
※軽減判定は4月1日(4月2日以降新たに加入した場合は加入した日)の世帯の状況で行います。
※事業専従者控除、分離譲渡所得の特別控除は適用されません。

●所得割額の軽減●

所得割額を負担する方のうち、賦課のもととなる所得金額が58万円以下の方は、所得割額が5割軽減されます。(年金収入のみの場合、153万円越211万円以下の方)

2.被用者保険の扶養者だった方

後期高齢者医療制度に加入する前日に被用者保険の医療保険の被扶養者だった方が加入した月から2年間は、保険料の均等割額が5割軽減されます。

※特別措置として、保険料の均等割額が9割軽減されておりましたが、この措置が当分の間継続されることになりました。(均等割額は9割軽減され、所得割額は課せられません)。

保険料の納め方

保険料の納め方は原則、年金からの天引き(特別徴収)で納めることになります。また、口座振替や納付書で納められる(普通徴収)場合もあります。

特別徴収

保険料の納付方法は、原則として年金(年額18万円以上の方)からお支払いいただくことになります。
年度の途中で新たに加入した方や住所の異動があった方は、一時的に普通徴収となります。

●対象となる方

年金が年額18万円以上の方(介護保険料との合計額が年金額の2分の1を超えない場合)                                      

●納め方

年金支給の際に、年金から保険料が天引きされます。

仮徴収

仮徴収
前年の所得が確定されるまでは仮算定された保険料が天引きされます。
(原則、2月に天引きされた額と同じ額が天引きされます)。

4月(1期)

6月(2期)

8月(3期)

本徴収

本徴収
前年の所得が確定した後は年間保険料額から仮徴収分を引いた額が3期に分けて天引きされます。

10月(4期)

12月(5期)

2月(6期)

普通徴収

年金額が年額18万円未満の方や介護保険料との合計額が年金額の2分の1を超える方等は、納付書や口座振替により個別にお住まいの市町村に納めます。

●対象となる方

  • 介護保険料が天引きされている年金額が年額18万円未満の方
  • 介護保険料が年金から天引きされていない方
  • 介護保険料との合計額が年金額の2分の1を超える方
  • 年度の途中で新たに加入した方や住所の異動があった方

●納め方

市町村から送られてくる納付書で、納期内に指定された金融機関で納めます。また、口座振替で納めることもできますので、市町村指定の金融機関で「口座振替依頼書」に必要事項を記入してお申し込みください。

身近な疑問

Q 国保で口座振替だったため、引き続き口座振替になっているはず・・・

A 制度が違うため、国保であった方の口座振替の引き続きは行われません。口座振替を希望される方は、再度手続きを行う必要があります。

Q 息子(世帯主)が支払っていると思うが・・・

A 保険料の納付義務者は国保では世帯主、会社の保険に加入されている方はそのご本人となりますが、後期高齢者医療制度での納付義務者は加入されているご本人となります。

保険料を滞納すると…

  • 保険料を滞納した場合は、納付相談等により、有効期限の短い被保険者証(短期保険者証)が発行されることがあります。
  • 特別な理由がなく保険料を滞納した場合は、滞納処分されることがあります。

保険料の減免制度

  • 沖縄県では下記のような条件に該当する方は、一定の基準を満たせば、保険料の減免の適用を受けられる場合があります。

※震災・火災・風水害の災害により住宅等の財産に損害を受けた場合や、干ばつ等の災害により農作物等の不作に見舞われた場合、及び失業、事業の休廃止等により収入が著しく減少した場合など。

お医者さんにかかるとき

お医者さんにかかるときの自己負担割合は、下の表のとおりです。所得区分によって異なります。

所得区分はその年度(4~7月は前年度)の※1住民税課税所得(各種控除後の所得)等によって判定されます。

自己負担割合

所得区分

判定基準

自己負担割合

3割負担

現役並み所得者

住民税課税所得(各種控除後)等が年額145万円以上の方(同一世帯の被保険者に一人でも住民税課税所得等が年額145万円以上あるとき)

(※2)ただし、次の(1)(2)(3)のいずれかの要件に害とする場合には、申請により1割負担となります。
(1)同じ世帯に被保険者がお一人の場合、その方の年収が383万円未満であるとき。
(2)同じ世帯に被保険者が複数いる場合、その全員の年収が合計で520万円未満であるとき。
(3)同じ世帯の被保険者がお一人で同じ世帯の70歳~74歳の方も含めた年収が520万円未満であるとき。

1割負担

一般

現役並み所得者、区分(低所得)Ⅰ・Ⅱ以外の方

区分(低所得)Ⅱ

同一世帯の全員が住民税非課税の世帯に属する区分(低所得)Ⅰ以外の方

区分(低所得)Ⅰ

同一世帯の全員が住民税非課税で、かつ各種収入等から必要経費・控除を差し引いた所得が0円となる世帯に属する方(年金の控除額を80万円として計算)

※1 前年の12月31日時点で世帯主が被保険者(前年の12月31に日の判定日を超えて被保険者となる者も含む)で、同一世帯に合計所得が38万円以下である19歳未満の方がいる場合は、その人数に一定額(16歳未満は33万円、16歳以上19歳未満は12万円を乗じた額)を被保険者の所得から控除します。

※2 1割負担の適用を受けるには、基準収入適用申請書を提出しなければならないことが法令で定められています。

●毎年度、8月1日に自己負担割合の再判定を行います。

再判定

※3 収入とは、年金でいえば公的年金等の源泉徴収票などの「支払金額」欄の金額、営業の場合は「売上」、不動産の場合は家賃等の「総収入額」、株の譲渡の場合は「売却価格」等の合計金額を指します。

医療費が高額になったとき

(※1)ひと月の医療費の自己負担額が定められて限度額を超えた場合、申請して認められると、その超えた分が高額医療費として支給されます。

手続きの流れ

(1) (※1)ひと月の医療費が高額になると、一定の額(自己負担限度額)を超えた部分が「高額療養費」として支給されます。

所得区分

外来の限度額
(個人ごとに計算)

外来+入院
(世帯単位)の限度額

自己負担限度額(月額)

現役並み所得者

44,400円

80,100円+〔(実際にかかった医療費-267,000円)×1%〕(44,400円)(※2)

一般

12,000円

44,400円

区分(低所得)Ⅱ

8,000円

24,600円

区分(低所得)Ⅰ

8,000円

15,000円

※1 ひと月とは1日から月までの期間のことです。
※2 現役並み所得者は同一世帯で12カ月以内に高額療養費の支給月数が3カ月上ある場合には、4カ月目から限度額が44,400円に軽減されます。

◎月の途中で75歳になり、後期高齢者医療制度に移行する場合は、それまで加入していた医療保険と後期高齢者医療制度の両方の自己負担限度額が、それぞれ半額なります。

(2) はじめてのときは勧奨通知(ハガキ)をお送りますので、お住いの市町村の担当窓口で手続きをお願いします。

(3) 一度手続きをすると高額療養費に該当するたびに自動的に支給(口座振込)されます。

  • 病院・診療所、診療科の区別なく合算します。
  • 入院時の食事代や保険が適用されない差額ベッド料などは、支給の対象外となり合算できません。

医療機関窓口で「保険証」や「限度額適用・標準負担額減額認定証(区分Ⅰ、Ⅱの方のみ)」を提示すると、お支払い(自己負担額)を高額療養費の自己負担限度額までにとどめることができます。

対象となる自己負担額は個人単位に、同じ月の病院、薬局ごとに合計します。ただし、一つの薬局であっても処方した病院ごとに、また同じ病院であっても診療科ごとに計算することがあります。

区分(低所得)Ⅰ.Ⅱの方は、医療機関の窓口に「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示が必要ですので、市町村の窓口で申請ください。

すでに「限度額適用・標準負担額弦楽認定証」をお持ちの方へ

減額認定証には有効期限(毎年7月末日)がありますので、確認して医療機関の窓口へ提示してください。

高額の治療を長期間続けるとき

厚生労働大臣が指定する特定疾病により長期間継続して高額な治療が必要となった場合は、市町村の窓口で「特定疾病療養受療証」を提示することにより、(※1)ひと月の窓口自己負担額が、医療機関ごと(入院・外来別)または薬局ごとに1万円までとなります。

[厚生労働大臣が指定する特定疾病]

  1. 先天性血液凝固因子障害の一部
  2. 人工透析が必要な慢性腎不全
  3. 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

[交付申請に必要な書類]

  • 被保険者証
  • 印鑑
  • 当該疾病の証明証 等

高額医療・高額介護合算制度

医療保険と介護保険の自己負担額の合計が著しく高額になる場合に、その負担額が軽減されます。

後期高齢者医療制度と介護保険の自己負担額を合算し年間の限度額を超えた場合は、申請により超えた分が高額介護合算療養費としてあとから支給されます。

所得区分

年間の自己負担限度額(後期高齢者医療+介護保険)
※集計期間は毎年8月1日から翌年7月31日まで

年間の自己負担限度額

現役並み所得者

67万円

一般

56万円

区分(低所得)Ⅱ

31万円

区分(低所得)Ⅰ

19万円

●支給見込み対象者へ※毎年勧奨通知(ハガキ)でお知らせします。
●自己負担額には、食事代、差額ベッド代、その他保険適用外の支払額は含みません。また、高額療養費が支給された場合は、その額を差し引いた額になります。
●自己負担額から限度額を差し引いたとき、その超過額が500円を超える場合に限り支給されます。

※計算処理の関係上、送付期間が変更になる場合があります。

入院時の食事代

区分(低所得)Ⅰ・Ⅱの方は、医療機関の窓口に「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示が必要です。必要な場合は市町村担当窓口で申請してください。

区分 負担額
入院時食事代の自己負担額(1食当たり)

現役並み所得者及び一般

260円

区分(低所得)Ⅱ

90日までの入院

210円

90日を超える入院
※(過去12カ月月の入院日数)

160円

区分(低所得)Ⅰ

100円

※「限度額適用・標準負担額減額認定証[区分(低所得)Ⅱ]の認定を受けている期間の入院日数が計算対象になります。長期入院該当になる方は、再度申請が必要になりますので、入院日数が分かる書類などを持参し、市町村窓口で申請してください。

区分

食費(1食あたり)

居住費(1日当たり)

療養病床に入院する場合

現役並み所得者及び一般

460円

320円

区分(低所得)Ⅱ

210円

320円

区分(低所得)Ⅰ

130円

320円

(老齢福祉年金受給者)

100円

負担なし

※一部の医療機関では420円の場合もあります(施設基準等によるもの)。

※入院医療費の必要の高い状態が継続する患者や回復期リハビリテーション病棟に入院している患者については、入院した時の食事代と同額を負担していただきます。

こんな時の費用も給付が受けられます

「後期高齢者医療制度」では、これまでの老人保健制度と同じように、現物給付(医療サービスの提供)と現金給付(療養費の支給)を行います。

◆移送費

移動が困難な重病人が、医師の指示に基づいて緊急的に転院などの移動に要した費用がかかったときは、広域連合が必要と認めた場合に限り支給されます。

◆訪問看護療養費

医師が必要と認めて訪問看護ステーションなどを利用した場合、費用の一部を自己負担するだけで済み、残りは広域連合が負担します。

◆葬祭費

被保険者が亡くなった場合、葬祭を行った方に2万円が支給されます。

交通事故にあったとき

交通事故等の他人の行為でケガをした場合でも、後期高齢者医療制度で治療を受けることができます。この場合、広域連合で治療費を一時的に立て替え、あとで加害者に請求することになりますので必ず担当窓口に届け出をしてください。

・交通事故等で治療を受けた時には市町村の担当窓口に「第三者行為による傷病届」を提出してください。

<必要な書類>

  • 被保険者証
  • 事故証明書
  • 印鑑

※加害者から治療費を受けとったり、示談を済ませてしまうと、後期高齢者医療制度で治療を受けられなくなったり、場合によっては医療費を返納してもらうこともありますので注意ください。

あとで払い戻されるもの(療養費)

次のような場合には医療機関等でいったん全額を自己負担しますが、必要な書類をそろえて申請書を提出し、広域連合が認めた場合、あとから払い戻されます。

  1. 急病など、やむを得ない事情で、被保険者証を持たずに受診したとき(医師の診断書などが必要です)
  2. 輸血をしたときの生血代
    親族から血液を提供された場合、手術代に血液代が含まれている場合は、すでに保険適用となっているため除きます。
  3. 医師が必要と認めた治療用装具(コルセット、義足などの費用)(医師の診断書などが必要です)
  4. 海外旅行中に医療機関に支払った費用(海外療養費)

※治療を目的として海外へ渡航された場合は対象外です。

<申請に必要な書類>

  • 診療報酬請求明細書(レセプト)に相当する書類、領収証明書
  • 診療報酬明細書に相当する書類、領収証明書の日本語訳
  • パスポート(診療を受けた渡航期間がわかるもの)

柔道整復師の施術

対象となる負傷は、医師や柔道整復師の診断または判断により、急性または亜急性の外傷の骨折、脱臼、打撲及び捻挫で、内科的原因による疾患ではないもの

健康保険等を使えるのはどんなとき?

・医師や柔道整復師に、骨折、脱臼、打撲及び捻挫等(いわゆる肉ばなれを含む。)と診断または判断され、施術を受けたとき。(骨折及び脱臼については、応急手当てをする場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。)

・骨、筋肉、関節のケガや痛みで、その負傷原因がはっきりしているとき。

主な負傷例

・日常生活やスポーツ中に転んで膝を打ったり、足首を捻ったりして急に痛みがでたとき

●後期高齢者医療保険については『沖縄県後期高齢者医療広域連合ホームページ』もご確認ください。

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お問い合わせ

住民課
住所:沖縄県国頭郡伊江村字東江前38番地
電話:0980-49-2002
ファクシミリ:0980-49-2003

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