障害者控除対象者認定申請書
年　　　月　　　日
　伊江村長　　　　　　　　様
(申請者)　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名 　　　　　　　　　　　　　印 　　
　　　　　続柄(　　 　　　　　　　　　　)　　
　　　　　電話(　　　　　―　　　　　　　)　　
　所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条及び地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条又は第7条の15の11に定める障害者・特別障害者としての認定を申請します。
対象者	住所	　	性別	男・女	
	氏名	　	生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	
申請理由	　　　　年　所得税確定申告等に使用するため	
障害事由	障害者	　□　知的障害者(軽度・中度)に準ずる。	
		　□　身体障害者(3級～6級)に準ずる。	
	特別障害者	　□　知的障害者(重度)に準ずる。	
		　□　身体障害者(1級、2級)に準ずる。	
		　□　ねたきり老人に該当する。	
　※　上記申請は、　　　　年12月31日の状況による。
※　沖縄県介護保険広域連合が所有する要介護認定等に関する情報の閲覧、又は必要に応じ実態調査に同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(対象者氏名)　 　　　　　　　　　　　印 　　
(代理人氏名)　 　　　　　　　　　　印