障害者控除対象者認定書
第　　　　　　　号
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　伊江村長　　　　　　　　　　
　下記の者を所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条及び地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条又は第7条の15の11に定める障害者・特別障害者として認定します。
対象者	住所	　	性別	男・女	
	氏名	　	生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	
申請理由	　　　　年　所得税確定申告等に使用するため	
障害事由	障害者	　□　知的障害者(軽度・中度)に準ずる。	
		　□　身体障害者(3級～6級)に準ずる。	
	特別障害者	　□　知的障害者(重度)に準ずる。	
		　□　身体障害者(1級、2級)に準ずる。	
		　□　ねたきり老人に該当する。	
※　上記申請は、　　　　年12月31日の状況による。
注)　申請者は対象者の障害事由の変更・消滅が生じた場合、村長にその旨を報告してください。