Author: 知念 俊
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年　　月　　日

伊江村長　　殿

(申請者)
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　印

　　繁殖雌牛育種改良造成保留奨励金事故等報告書

　　　　　年度繁殖雌牛育種改良造成保留事業において、奨励金の交付を受けた保留牛について事故があったので、繁殖雌牛育種改良造成保留奨励金交付要綱第１５条に基づき、関係書類を添えて報告致します。

記

１　事故等のあった保留牛
№ | 個体識別番号 | 事故発生年月日 | 交付年月日 | 備考
1 | | 年　　月　　日 | 平成　　年　月　日 |

２　事故等のてん末

３　添付書類
　(1)　事故等を証明する書類
　(2)　その他村長が必要と認めた書類
　(3)　家畜診療獣医師の診断書又は検案書