Author: kuni019
Last saved by: #藤澤 美里

年　　月　　日
伊江村長　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　印

伊江村農産物生産安定支援事業補助金精算（概算）払請求書

　　　　年　　月　　日付　　　第　　　号で交付額確定（交付決定）の通知を受けた伊江村農産物生産安定支援事業補助金の精算払（概算払）を受けたいので、伊江村農産物生産安定支援事業補助金交付要綱第８条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

1.	請求額　　　金　　　　　　　　　　円
2.	請求金額の内訳
（概算払の場合）（単位：円）

事業名

交付決定額
①

概算払額

概算払
受領済額
⑤

差引請求額
④‐⑤

| | 1回目 ② | 2回目 ③ | 合計 ④＝②+③ | |
計 | | | | | |

（精算払の場合）（単位：円）

事業名

交付決定額

確定額
①

概算払受領済額
②

差引請求額
①‐②

計 | | | |

3.　振込先
金融機関名 | | 預金の種類 | 普通・当座
口座番号 |
ふりがな |
口座名義 |